Etik i sundhedsvæsenet

Jacob Birkler (26)

Ud fra vores problemstilling om hvordan vi får diabetikeren til at accepterer sin sygdom, har vi lavet forskellige interviews, hvor vi har set det meget relevant at inddrage teori om etik i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme, for at få belyst hvilke etiske problemstillinger vi kan støde på i arbejdet med diabetespatienter. Jacob Birkler, som er formand for det etiske råd, snakker i hans bog ”Etik i Sundhedsvæsenet” om konkrete etiske spørgsmål og etiske dilemmaer vi støder på som sundhedsarbejdere i hverdagens praksis. Han taler blandt andet om konflikterne der kan opstå i forholdet mellem autonomi og paternalisme, som vi herunder vil belyse i forhold til vores problemstilling og interviews.Ud fra de interviews vi har lavet, har vi fået øjnene op for hvor stort et problem det er for borgerne, at styre og tage vare på egen sygdom og eget liv, efter de har fået diagnosticeret diabetes. Titlen på vores blog hedder ”Når sygdom og person kæmper om magten, i stedet for at kæmpe sammen”, og denne titel beskriver meget godt den situation borgerne befinder sig i. De tror selv de har styringen over sygdommen i og med de ikke ser alvoren i deres diabetes, og tror at sygdommen vil styre deres liv, hvis de skulle leve efter, at være diabetiker. De har hørt og ved nok så meget om senkomplikationer, men tager det alligevel ikke særlig alvorligt, da de ikke føler sig syge på nuværende tidspunkt, og tror at de omtalte følgesygdomme først rammer dem når de bliver gamle. Her er det vigtigt at borgerne selv går ind og tager ansvar for eget liv, og at vi ser borgerne som autonome individer, som selv bør træffe egne beslutninger og selv bestemme over deres liv.

Når vi har snakket med borgerne, tyder det ikke umiddelbart på at de har de største problemer med diabetes og ser ingen begrænsninger, og dette fortæller os, hvor alvorligt problemet er, da de ikke ser diabetes som en sygdom.  Her opstår der nogle konkrete etiske spørgsmål, da vi her kan spørge os selv hvor meget frihed, og dermed ansvarlighed kan vi give disse borgere, da vi samtidig skal respekterer borgernes autonomi, altså retten til selvbestemmelse.

Jacob Birkler fortæller at for 50 år tilbage i tiden, var autoritet meget dominerende i det danske sundhedsvæsen, og hermed herskede paternalistisk praksis på de danske sygehuse. Paternalisme er underlagt det at følge nedskrevne love, og noget der bliver påtvunget en person udefra. Herudfra fortæller Birkler at dengang for mange år siden, var f.eks. lægernes ord lov, og det var der ingen der kunne ændre på, da de var eksperterne på området. Hvis f.eks. en behandling blev set som livsnødvendig, blev det ofte iværksat uden patientens samtykke. I dag har piben fået en anden lyd, da patienter tit er bedrevidende og selv eksperter på deres sygdom, ud fra en indsamlet viden igennem internettet, bøger og andre medier. I dag skal de sundhedsprofessionelle fortsat være en autoritet, men skal ikke bestemme og tage endelige beslutninger for borgerne, de skal i stedet lade borgerne være medbestemmende og træffe de endelige beslutninger. Som sundhedsarbejder skal vi i dag i stedet fungerer som en rådgiver, konsulent eller coach, hvis råd borgerne kan følge eller lade være.

Borgerne skal i dag have en autonom frihed, som giver dem ret til at have medindflydelse, og en medindflydelse som forpligter dem. Med denne frihed skal vi som sundhedsarbejder sikre os, at borgerne selvstændigt kan træffe et valg ud fra egne behov og værdier. Birkler siger at hvis vi som sundhedsprofessionel skal respektere og forpligte os i forhold til borgernes valg og medindflydelse, skal vi sikre os at borgeren har erhvervet sig en vis viden om de konsekvenser, der følger de konkrete valg og fravalg de tager. Derfor må sundhedsarbejderen først og fremmest sikre sig borgerens grundlag for at kunne have medindflydelse og træffe valg. Derfor er det ikke kun et spørgsmål om at respekterer borgerens autonomi, men også det at skabe betingelserne og rammerne for borgerens autonomi.          

Hvis vi igen tager udgangspunkt i vores problemstilling, er det her et dilemma at borgerne ikke tager sygdommen alvorlig, da de ikke ser diabetes som en konkret sygdom. Diabetes er en sygdom man bør tage meget alvorlig, da det er en sygdom man kan ende med at dø af, hvis man lever en uhensigtsmæssig livsstil, i form af rygning, alkohol, usunde madvaner, for lidt motion osv. Men som sundhedsprofessionel kan vi blot vejlede og fortælle hvad der er bedst for den enkelte borger, og så må de følge det eller lade være. Ud fra vores faglige viden og ved gentagne gange at tale med borgerne om følgerne ved den usunde livsstil, vil vi selv gøre dem ansvarlige for de handlinger de udfører.

Jacob Birkler snakker også om autonomiens modsætning, nemlig paternalismen, som går ud på at handle udenom borgerens medbestemmelse. I praksis skelnes der mellem flere former for paternalisme, nemlig den rene/ægte paternalisme, den ønskede paternalisme og den uønskede paternalisme.

Den ægte paternalisme består i at sundhedsarbejderen varetager patientens autonomi, f.eks. hvis patienten er bevidstløs, er et lille barn, stærkt dement osv., og er ude af stand til at handle rationelt i en given situation. Her er det vigtigt at sundhedsarbejderen handler ud fra patientens ønsker, og ikke sin egen eller andres ønsker, og så vidt muligt prøver at rekonstruere den selvbestemmelse, som patienten ikke selv magter, for retten til selvbestemmelse må også kræve en evne til selvbestemmelse.

Den ønskede paternalisme består i at patienten indvilger i at sundhedsarbejderen varetager beslutninger for ham, og herved indgår de en uformel kontrakt, hvor sundhedsarbejderen handler ud fra bedste evner og deres bedrevidenhed. Hvis en patient f.eks. er meget syg, har han ikke meget overskud til at tage store overvejelser og store beslutninger, så derfor har han tiltro til at de sundhedsprofessionelle kan tage de rigtige beslutninger.

Den uønskede paternalisme er en form for paternalisme hvor man handler imod patientens vilje og står i direkte modstrid med begrebet autonomi. Her gør sundhedsarbejderen det hun mener, er bedst for patienten, uden patientens accept, eller gør det i modstrid til det patienten ønsker, og frarøver patientens frihed. Som paternalist er det meget afgørende at man er sig sit ansvar bevidst og forpligter sig i forhold til patienten.

Ud fra disse forskellige former for paternalisme, kan vi ud fra vores problemstilling konkludere at der ikke bliver anvendt paternalisme i samarbejdet med diabetikerne, for her er det autonomien der er i højsædet, da de har ret til frihed og til selv at vælge. Sundhedsarbejderens ansvar bliver i høj grad at give borgeren de bedste betingelser for en øget selvbestemmelse, og dermed løsrive sig selv fra paternalismen. På den måde kan borgerens autonomi være målet, hvor paternalismen i visse tilfælde bliver midlet.

I vores samarbejde med sundhedscenteret, har vi ud fra problemstillingen kunne observerer sundhedscenterets brug af etikken i behandlingen og borgerens livskvalitet. Diabeteskurset er et forløb på 8 uger, hvor deltagerne mødes 2 gange om ugen til henholdsvis træning og undervisning. Formålet med kurset er at deltagerne opnår optimal fysisk formåen og livskvalitet i deres dagligdag, samt at de lærer at forebygge opblussen og forværring af sygdommen. Derudover er formålet også at de bliver trygge ved deres diabetes og oplever mindst mulig begrænsning som følge af sygdommen. Det er vigtigt at forløbet bliver tilrettelagt ud fra den enkelte borger og dennes livsbetingelser, og ud fra samtalerne med borgerne individuelt at finde frem til hvordan de kan støtte borgeren i de ændringer der er mulige.

Det er svært for borgerne at leve med en kronisk sygdom og det påvirker deres livskvalitet, for at leve med diabetes i hverdagen kræver at de accepterer og tilpasser sig de ændrede livsbetingelser, både fra borgeren selv, men også fra omgivelserne. Størstedelen af deltagerne på diabeteskurset er ældre mennesker, og ældre mennesker har ofte flere kroniske sygdomme, som f.eks. forhøjet blodtryk, og disse sygdomme er alvorlige uden at give symptomer, men er skyld i at risikoen for at udvikle følgesygdomme til diabetes øges. Mange af deltagerne som vi har interviewet har ikke haft generende symptomer på sygdommen, og derfor er det fuldt forståeligt, at de kan have svært ved at forstå og accepterer nødvendigheden af at tage medicin og ændre livsstil, i form af kost og motionsvaner. I arbejdet med disse borgere har vi set vigtigheden af at de på sundhedscenteret gør brug af motivationsskabende samtaleteknikker, og har en bred forståelse for borgernes motivationsbarrierer og adfærdsændringer. I mødet med borgerne er det vigtigt at reflektere over deres evne til at løse problemer, og belyse hvilke livsværdier, der betyder noget for den enkelte borger, og ud fra disse refleksioner kan borgeren blive mere aktiv i forhold til sin sygdom og tage mere ansvar for eget liv og sygdom.

Formålene med kurset skal sættes i forhold til borgerens egen livskvalitet og livsbetingelser, og ”behandlerens” mål, fordomme og eventuelle frustrationer, må ikke få indflydelse på behandlingen af borgeren i sådan grad, at borgeren ikke føler sig medbestemmende. På kurset er det vigtigt at der stræbes efter at undgå konflikter mellem borger og behandler, da de gennem en åben dialog om de til og fravalg borgeren tager med hensyn til sin livsstil, ikke bliver betragtet som dårlige valg. Ud fra de valg borgeren selv tager, skal der ses muligheder frem for begrænsninger.(7)(19)(20)(21)